mag. Karin Rižner

Cepivo proti tuberkulozi BCG
proizvajalec: Pasteur Merieux (Aventis Pasteur)

Stranski učinki cepljenja se lahko pojavijo celo več kot leto dni po cepljenju. Najpogostejše lokalne reakcije so: huda in dolgotrajna ulceracija, abscesi na koži in granulomi na mestu vboda, trdovraten lupus vulgaris na koži, koprivnica, nodozni in multiformni eritem, poročajo pa celo o primerih rakastih tvorb na mestu vboda. Po cepivu lahko pride tudi do resnih sistemskih reakcij, kot so limfadenitis, osteomielitis, tuberkulozni meningitis, razširjena BCG infekcija in anafilaktični šok. S cepljenjem proti tuberkulozi ne preprečimo okužbe s povzročiteljem, zaščita s cepljenjem je nezanesljiva in kratkotrajna, po drugi strani pa je cepljenje povezano s pogostimi lokalnimi reakcijami in resnimi sistemskimi reakcijami, ki lahko povzročajo trajno invalidnost ali smrt. Zdravi ljudje cepiva proti tuberkulozi ne potrebujejo, tisti, ki jih bolezen ogroža zaradi okvarjenega imunskega sistema, ravno zaradi tega dejstva ne bi smeli biti cepljeni.

Vsebina:

Opis cepiva
Opis bolezni in pogostost
Stranski pojavi po cepljenju
Učinkovitost cepiva in trajanje zaščite
Razmerje tveganje-koristi cepljenja s cepivom BCG
Zaključek

Opis cepiva

Cepivo vsebuje liofilizirane žive oslabljene bakterije Mycobacterium bovis seva Calmette-Guerin. BCG cepivo pridobivajo z liofilizacijo suspenzije bakterij v gojišču, ki vsebuje dekstran, glukozo in Triton WR 1339. Navedene sestavine vsebuje tudi cepivo.

Viri:

Register zdravil 2000
AHFS Drug Information 2000

Opis bolezni in pogostost

Tuberkuloza je nalezljiva bolezen, ki jo povzroča infekcija z bakterijo Mycobacterium tuberculosis. Bolezen se prenaša s kapljično infekcijo (kašljanje, kihanje, govorjenje). Mikobakterije so zelo pogoste in prisotne praktično po vsem svetu. Večina mikobakterij ne povzroči bolezni pri človeku. Tudi infekcija z M. tuberculosis večinoma ne povzroči tuberkuloze (v 90 do 95% primerih), saj imunski sistem okuženega sam zaustavi infekcijo. Izpostavljenost mikobakterijam v okolju prinaša naravno imunost proti  tuberkulozi, vendar ta imunost ni popolna, kar ni presenetljivo, saj tudi infekcija z bakterijo M. tuberculosis ne prinaša popolne imunosti (Fine 1995). Povzročitelj ostane mirujoč v celicah mnogih okuženih oseb in se lahko kasneje v življenju reaktivira. Tako prebolela pljučna tuberkuloza ne ščiti popolnoma pred ponovno infekcijo. Omenjeni povzročitelj najbolj pogosto povzroči pljučno tuberkulozo, lahko pa se bolezen razširi tudi v druge dele telesa (bezgavke, črevesje, kosti, ledvice in drugi organi). Sodobna zdravila zelo uspešno zdravijo tuberkulozo, vendar se v zadnjih dveh desetletjih po svetu pojavljajo sevi, ki so odporni na dva najbolj pogosta antibiotika za zdravljenje tuberkuloze (izoniazid, rifampicin). Vendar so na voljo še drugi učinkoviti antibiotiki. Večina bolnikov, ki se zdravijo ves predvideni čas, popolnoma okreva in se jim bolezen ne ponovi.

Za tuberkulozo zbolijo večinoma le tisti, ki živijo v slabih socialno-ekonomskih razmerah (Coker 1998, Darbyshire 1995, Bhatti 1995, Mangtani 1995). Ogroženi so vsi tisti, ki živijo v prenaseljenih in slabo zračenih stanovanjih, so podhranjeni ali so celo brezdomci. Prav tako so ogroženi bolniki z AIDS-om in drugi imunokompromitirani bolniki ter osebe s splošno oslabljenim zdravjem. Revščina, nezaposlenost in brezdomstvo torej močno povečajo možnost za obolenje. Zato ni čudno, da v razvitih državah opažajo porast tuberkuloze le pri najrevnejših slojih prebivalstva
(Darbyshire 1995, Bhatti 1995, Hawker 1999). Porast tuberkuloze v ZDA pa je močno povezana s širjenjem virusa HIV.

Tuberkuloza je v svetu resen zdravstveni problem, saj umre za posledicami tuberkuloze več ljudi kot za katerokoli drugo nalezljivo boleznijo (Malin 1996). Zanimivo je, da se ta stara bolezen vrača, saj je v zadnjih dveh desetletjih v mnogih delih sveta spet v porastu. Tuberkuloza je bila najbolj razširjena in huda bolezen v 19. stoletju, vendar se je obolevnost za to boleznijo v industrijskih državah začela zmanjševati že v drugi polovici 19. stoletja in se je zmanjševala vse do 80. let 20. stoletja in to neodvisno od tega, ali so v posameznih državah uporabljali BCG cepivo ali ne (Styblo 1991). V Veliki Britaniji so začeli z obveznim poročanjem o primerih tuberkuloze leta 1913 in iz statističnih podatkov je razvidno, da je bil upad obolevnosti največji še pred uvedbo posebnih zdravstvenih ukrepov, kot sta besežiranje in kemoterapija (Watson 1995).

Viri:

Družinska zdravstvena enciklopedija, Britansko zdravniško združenje, DZS 1992
The Merck Manual of Diagnosis and Therapy, 17th edition, 1999
Fine PEM. 1995. Variation in protection by BCG: implications of and for heterologous immunity, Lancet 346: 1339-45
Coker R. 1998. Lessons from New York's tuberculosis epidemic, BMJ 317:616-620
Darbyshire JH 1995. Tuberculosis: old reasons for a new increase? BMJ 310:954-5
Bhatti N et al. 1995. Increasing incidence of tuberculosis in England and Wales: a study of the likely causes, BMJ 310:967-9
Mangtani P et al. 1995. Socioeconomic deprivation in notification rates for tuberculosis in London during 1982-91, BMJ 310:963-6
Hawker JI et al. 1999. Ecological analysis of ethnic differences in relation between tuberculosis and poverty, BMJ 319:1031-4
Styblo K 1991. Epidemiology of tuberculosis. Select Pap Roy Dutch Tuberc Assoc (KNCV) 24:9-136
Malin AS et al. 1996. Designing a vaccine for tuberculosis, BMJ 312:1495
Watson JM. 1995. BCG - mass or selective vaccination? J Hosp Infect 30(Suppl): 508-13

Stranski pojavi po cepljenju

Stranski učinki po podatkih proizvajalcev cepiva

Lokalne reakcije se pojavijo pri 1-10% cepljenih. Običajno so bolj resne pri posameznikih, ki so že prejeli cepivo. Lokalne reakcije so običajno blage in prehodne narave. Stranski učinki pa so lahko tudi hudi in se lahko pojavijo celo več kot leto dni po cepljenju. Najpogostejše lokalne reakcije so: huda in dolgotrajna ulceracija, abscesi na koži in granulomi na mestu vboda, trdovraten lupus vulgaris na koži, koprivnica, nodozni in multiformni eritem, poročajo pa celo o primerih rakastih tvorb na mestu vboda.
Po cepivu lahko pride tudi do resnih sistemskih reakcij, kot so limfadenitis, osteomielitis, tuberkulozni meningitis, razširjena BCG infekcija in anafilaktični šok.

Vir:

AHFS Drug Information 2000

Poročila o stranskih pojavih v znanstveni literaturi

Ker je (bilo) BCG cepivo v množični uporabi pretežno v nerazvitih državah, iz teh držav prevladujejo tudi poročila o stranskih pojavih, vendar tudi iz razvitih držav niso redka. Zaradi množice podatkov je nemogoče navesti vsa poročila. V strokovnih člankih in poročilih prevladujejo naslednji stranski pojavi:

lupus vulgaris - oblika tuberkuloze, ki prizadene kožo in pušča globoke brazgotine;

osteomielitis - infekcija kosti in kostnega mozga, kar povzroči vnetje, vročino, hudo bolečino, gnojenje ter oteklino kože nad prizadetim področjem; lahko so trajno prizadete kosti, večkrat so potrebni kirurški posegi;

podkožni abscesi - nabiranje gnoja po kožo zaradi infekcije; v hudih primerih zahtevajo kirurške posege;

limfadenitis - vnetje bezgavk, predvsem vratnih;

polinevritis - vnetje perifernih živcev; posledica so simptomi, kot so omrtvelost, ščemenje, bolečina ali mišična oslabelost;

nevropatije senzoričnih živcev - okvare živcev, ki oživčujejo čutila; posledica so okvare v delovanju različnih čutil;

nevritis očesnega živca - vnetje vidnega živca, ki pogosto povzroči nenadno izgubo dela vidnega polja ali popolno izgubo vida; vid se navadno izboljša po nekaj tednih, lahko pa vnetje za vedno poslabša ostrino vida.

anafilaktični šok - resna in smrtno nevarna alergijska reakcija, do katere pride zaradi preobčutljivosti na sestavine cepiva in se odraža v nenadnem padcu krvnega tlaka, oteklinah jezika in grla, zožitvi dihalnih poti v pljučih, pojavu izpuščaja ter bolečine v trebuhu;

razširjena BCG infekcija - je najbolj resen zaplet in se pojavlja navadno pri osebah z imunsko pomanjkljivostjo, vendar tudi poročila o bolezni pri osebah z normalnim imunskim odzivom niso redke (Lotte 1988, Talbot 1997). Bolezen je zelo resna, saj poročajo celo o 80% stopnji umrljivosti. Pri tej bolezni gre za razsejanje bakterije BCG po telesu, kar povzroči istočasno infekcijo večih organskih sistemov. Bolnik je hudo prizadet in potrebuje zdrav imunski sistem, da preživi infekcijo.

Viri:

Abramovski C, et al. Disseminated Bacillus Calmette-Guerin infections in patients with primary immunodeficiencies. Am J Clin Pathol. 1993;100:52-6
Agzamov RA, et al. [Complications of BCG vaccination in young children]. Probl Tuberk. 1983 Mar;(3):14-6
Allerberger F. An outbreak of suppurative lymphadenitis connectied with BCG vaccination in Austria, 1990/1991. Am Rev Respir Dis. 1991 Aug; 144(2):469
Arya SC. Disseminated bacille Calmette-Guerin disease after vaccination. Clin Infect Dis 1998 Mar; 26(3):774-5
Blancher G, et al. [Cervical adenitis due to BCG. Problem of vaccination by oral route]. Bull Mem Soc Med Hop Paris.1968;119(13):1003-8
Dangoisse C, et al. [Management of cutaneous complications of BCG vaccine]. Ann Dermatol Venereol. 1990;117(1):45-51
Dhaded SM, et al. Generalized BCG tuberculosis. Indian Pediatr 1993 Apr;30(4): 550-1
FitzGerald JM. Management of adverse reactions to bacille Calmette-Guerin vaccine. Clin Infect Dis 2000 Sep; 31 Suppl 3:S75-6
Freundlich E, et al. Tuberculoid granulomata in the liver after BCG vaccination. Isr J Med Sci. 1969 Jan-Feb;5(1):108-13
Foliguet JM. [Adverse effects and complications of BCG vaccination in young adults]. Rev Corps Sante Armees Terre Mer Air. 1966 Feb;7(1):103-9
Gilhar A, et al. [Skin reaction to BCG vaccination]. Harefuah. 1984 Nov 1;107(9):230-1
Galliova J, et al. [Adverse effects of BCG vaccination]. Cesk Pediatr. 1981 Mar;36(3):155-6
Helwig H. [Adverse effects from BCG vaccinations]. Dtsch Med Wochenschr. 1977 May 20;102(20):774
Hennessen W; Observations on a BCG vaccine causing adverse reactions in newborns. J Biol Stand. 1977 5(2):139-46
Hugosson C, et al. Disseminated BCG-osteomyelitis inn congenital immunodeficiency. Pediatr Radiol. 1991; 21:384-5
Izumi AK, et al. BCG vaccine-induced lupus vulgaris. Arch Dermatol. 1982 Mar;118(3):171-2  
Kallenius G, at al. The first infant to survive a generalized BCG infection. Acta Paediatr Scand. 1982; 71:161-5
Kanwar AJ, et al.Lupus vulgaris following BCG vaccination. Int J Dermatol. 1988 Sep;27(7):525-6
Katznelson D, et al. Polyneuritis following BCG re-vaccination. Postgrad Med J. 1982 Aug;58(682):496-7.
Kozlova AV. [Risk factors in the development of complications after BCG vaccination]. Probl Tuberk. 1984 Aug;(8):15-9
Kröger L, et al. Osteitis caused by bacille Calmette-Guerin vaccination: a retrospective analysis of 222 cases. J Infect Dis. 1995; 172:574-6
Lotte A, et al. [Complications induced by BCG vaccination: retrospective study]. Bull Int Union Tuberc. 1980 Mar-Jun;55(1-2):58-67
Lotte A, et al. BCG complications: estimates for the risks among vaccinated subjects and statistical analysis of their main characteristics. Adv Tuberc Res. 1984; 21:107-93
Lotte A, et al. Second IUATLD study on complications induced by intradermal BCG-vaccination. Bull Int Union Tuberc. 1988;63:47-59
Lorette G, et al. [Papular tuberculid in an infant following BCG vaccination]. Ann Dermatol Venereol. 1984;111(5):493-6
Lassale C, et al. [Facial lupus vulgaris caused by BCG]. Arch Fr Pediatr. 1983 Oct;40(8):643-4
Mackay A et al. Fatal disseminated BCG infection in an 18-year-old boy. Lancet. 1980 Dec 20-27;2(8208-8209):1332-4
Marrak H, et al.[A case of tuberculous lupus complicating BCG vaccination]. Tunis Med. 1991 Nov;69(11):651-4
Mitinskaia LA, et al.   [Postvaccinal regional lymphadenitis in children vaccinated in the neonatal period by the BCG intradermal method]. Vopr Okhr Materin Det. 1974 Sep;19(9):50-3
Magnon R, et al. Disseminated cutaneous granulomas from BCG therapy. Arch Dermatol. 1980 Mar;116(3):355
Mitinskaia LA, et al.   [Postvaccinal regional lymphadenitis in children vaccinated in the neonatal period by the BCG intradermal method]. Vopr Okhr Materin Det. 1974 Sep;19(9):50-3
Nitsch K.   [BCG granulomatosis]. Monatsschr Kinderheilkd. 1972 Jul;120(7):283-6
Pedersen FK, et al. Fatal BCG infection in an immunocompetent girl. Acta Paediatr Scand. 1978;67:519-23
Pentola H, et al. BCG vaccination as a cause of osteomyelitis and subcutaneous abscess. Arch Dis Child. 1984 Feb; 59(2): 157-61
Pye RJ. Progressive granulomatous resection to Bacille Calmette-Guerin (BCG) vaccination. Clin Exp Dermatol. 1997 Mar; 22(2):109-10
Rao MN, et al. An unusual complication following BCG vaccination. Indian Pediatr. 1981 Feb;18(2):140-1
Raj B, et al. BCG lupus. Indian J Chest Dis Allied Sci. 1986 Apr-Jun;28(2):84-7
Ramirez O, et al. [Lupoid syndrome in "BCG-itis." Report of a case]. Med Cutan Ibero Lat Am. 1986;14(2):87-9
Rodrigues A, et al. [Lupus vulgaris after BCG vaccination. A clinical case]. Med Cutan Ibero Lat Am. 1990;18(4):224-6
Romanus V, et al. Adverse reactions in healthy and immunocompromised children under six years of age vaccinated with the Danish BCG vaccine, strain Copenhagen 1331: implications for the vaccination policy in Sweden. Acta Paediatr 1993 Dec; 82(12):1043-52
Rua EC. et al. Early bacille Calmette-Guerin vaccination and Crohn's disease: possible relationship? Pediatr Dev Pathol 2000 Sep-Oct; 3(5):501-3
Scheifele D. et al. Disseminated bacille Calmette-Guerin infection: three recent Canadian cases. IMPACT. Immunization Monitoring Program, Active. Can Commun Dis Rep 1998 May; 24(9):69-72
Szczuka I. [Adverse event after BCG vaccination in Poland in the years 1994-1997]. Pneumonol Alergol Pol. 1999;67(5-6):208-16
Sinios A, et al. [Osteomyelitis as a sequel to BCG vaccination]. Monatsschr Kinderheilkd. 1965 Oct;113(10):605-9
Selimoglu MA, et al. Lupus vulgaris secondary to single BCG vaccination. A case report. Turk J Pediatr. 1998 Jul-Sep;40(3):467-71
Stewart EJ, et al. Lupus vulgaris-like reaction following BCG vaccination. Clin Exp Dermatol. 1996 May;21(3):232-4
Talbot EA, et al. Disseminated bacille Calmette-Guerin disease after vaccination: case report and review. Clin Infect Dis 1997 Jun; 24(6):1139-46
Urusov VA, et al. [Surgical treatment of the complications from a BCG vaccination]. Khirurgiia (Mosk). 1973 Jun;49(6):129-31
Vittori F, et al. [Tuberculosis lupus after BCG vaccination. A rare complication of the vaccination]. Arch Pediatr. 1996 May;3(5):457-9
Verbov J. Local skin complications of BCG vaccination. Practitioner. 1984 Nov; 228(1397):1069-71
Vollset P. [A case of anaphylactic shock following BCG vaccination]. Tidsskr Nor Laegeforen. 1965 May 15;85(10):850
Watkins SM. Unusual complication of B.C.G. vaccination. Br Med J. 1971 Feb 20;1(746):442
Wangoo A, et al. Bacille Calmette-Guerin (BCG)-associated inflammation and fibrosis: modulation by recombinant BCG expressing interferon-gamma (IFN-gamma). Clin Exp Immunol. 2000 Jan;119(1):92-98
Yen MY, et al. Bilateral optic neuritis following bacille Calmette-Guerin (BCG) vaccination. J Clin Neuroophthalmol. 1991 Dec;11(4):246-9
Zapasnik-Kobierska MH, et al. [Observations on lupus vulgaris after BCG vaccination]. Gruzlica. 1969 Mar;37(3):255-60   
Acute sensory neuropathy in an adolescent girl following BCG vaccination. Europ J Paediatr Neurol. 1999;3(6):277-9

  Učinkovitost cepiva in trajanje zaščite

Cepljenje z BCG cepivom naj bi nadomestilo naravno in potencialno nevarno primarno infekcijo z bakterijo M. tuberculosis z umetno in nenevarno infekcijo z oslabljenimi sorodnimi bakterijami M. bovis, ki so ohranile imunološke lastnosti (sposobnost, da sprožijo imunski odgovor), vendar so izgubile patogene lastnosti (sposobnost, da povzročijo bolezen). Vendar se ta paradigma ni izkazala v praksi. Kaže, da se je po desetletjih uporabe prvotni bakterijski sev razvil v različne oblike, ki imajo neznane imunogene lastnosti (Behr 1999). Zelo malo je znanega tudi o razmerju med odmerkom BCG cepiva in stopnjo zaščite proti tuberkulozi pri človeku.

V strokovni medicinski literaturi lahko najdemo mnogo navedb o neučinkovitosti BCG cepiva za preprečevanje tuberkuloze. Različne študije po svetu so pokazale, da je učinkovitost cepiva med 0 in 78% (Fine 1995). V dveh velikih študijah v Indiji in Malawiju se ni cepivo izkazalo nič bolj kot fiziološka raztopina (Anon 1980, Ponnighaus 1992). Še več, največja dvojno slepa kontrolirana študija na 360.000 osebah, ki je potekala v Indiji v 60. letih 20. stoletja je pokazala, da cepljeni bolj pogosto zbolevajo za tuberkulozo kot necepljeni (Baily 1980). Tudi študije v ZDA so pokazale, da je učinkovitost cepiva od 0-75%. Študije v Evropi so pokazale, da je učinkovitost večja kot v drugje (Fine 1995), vendar obstajajo podatki, ki ne potrjujejo tega. Iz Francije npr. poročajo, da so bili vsi od 62 uslužbencev neke bolnišnice, ki so zboleli za tuberkulozo, cepljeni z BCG cepivom (Germanaud 1993). Ni jasno, ali so v evropskih državah ugotovili večjo učinkovitost zato, ker daje cepivo tem populacijam večjo zaščito ali zato, ker v teh državah tuberkuloza ni več epidemična.

Največja ironija pri tem je, da je cepivo najbolj neučinkovito tam, kjer ga zaradi epidemij tuberkuloze najbolj potrebujejo. Vsekakor je tudi v najboljšem primeru učinkovitost cepiva očitno dosti manjša kot pri kateremkoli drugem cepivu v množični uporabi. Zato ni čudno, da v literaturi naletimo na zelo odkrite navedbe, kot je naslednja: "BCG cepivo daje le relativno zaščito pred tuberkulozo, ta ni trajna ali popolnoma predvidljiva" (AHFS Drug Information 2000).

Znanstveniki so poskušali tako različno učinkovitost cepiva razložiti, vendar nobene razlage niso popolnoma sprejeli. Še najbolj prepričljiva hipoteza je praktično najstarejša (Palmer 1966), ki je razložila tako različno učinkovitost cepiva z geografsko širino. Študije kažejo na večjo učinkovitost cepiva, čim bolj se oddaljujemo o ekvatorja. Tudi novejše analize potrjujejo staro hipotezo (Colditz 1994). Ob vseh teh podatkih je jasno, da učinkovitosti cepiva v Sloveniji ne moremo niti oceniti, ker ni bila narejena nobena dvojno slepa kontrolirana študija na slovenski populaciji.

Neučinkovitost in neuporabnost BCG cepiva postaneta najbolj očitni pri branju znanstvene literature o razvijanju novih cepiv proti tuberkulozi. Pri prebiranju teh podatkov postaja vedno bolj jasno, kako malo znanstveniki in zdravniki sploh vedo o tuberkulozi: "razvijanje izboljšanega cepiva predstavlja težko nalogo zaradi našega omejenega razumevanja virulence mikroorganizma in imunskega odgovora okuženega" ali "o imunosti proti tuberkulozi na celičnem in molekularnem nivoju je zelo malo znanega" ali "razumevanje, kako bakterija vdre v celice, bi bil prvi pomembni korak k razvijanju cepiva, ki bi preprečilo tuberkulozo" (Malin 1996, Behr 1999). Še bolj informativna so poročila o epidemijah tuberkuloze in podatki o strategiji Svetovne zdravstvene organizacije za obvladovanje tuberkuloze. V teh poročilih in programih BCG cepiva kot orodja za obvladovanje tuberkuloze ne najdemo.

Kot je to pri vseh cepivih, tudi v primeru BCG cepiva cepljenje daje le kratkotrajno zaščito pred infekcijo, saj naj bi le-ta trajala 7-10 let. Trajanja zaščite sicer niso nikoli ugotovili, ta ocena temelji le na podlagi rezultatov tuberkulinskega testiranja (AHFS Drug Information 2000). BCG cepivo običajno povzroči občutljivost na tuberkulinsko testiranje. Občutljivost na tuberkulinski test je bil nekdaj najbolj običajen in najcenejši način diagnosticiranja in odkrivanja tuberkuloze. Vendar z uporabo cepiva ni več jasno, ali je test uporaben za ta namen. Ne vedo namreč, ali je občutljivost na tuberkulinski test rezultat cepljenja, bolezni ali alergije na test. Tudi definitivne povezave med občutljivostjo na tuberkulinski test in imunostjo znanstvenikom nikoli ni uspelo dokazati. Pravzaprav v zadnjih letih postaja jasno, da tuberkulinski test, ki temelji na testiranju kožne preobčutljivosti, ne odraža zaščite (Fine 1994).

Viri:

Behr MA et al. 1999. Comparative genomics of BCG vaccines by whole-genome DN microarray, Science 284(5419):1520-3
Fine PEM. 1995. Variation in protection by BCG: implications of and for heterologous immunity, Lancet 346: 1339-45
Anon 1980. BCG: bad news from India, Lancet 1(8159):73-4
Ponnighaus JM et al. 1992. Efficacy of BCG vaccine agianst leprosy and tuberculosis in northern Malawi, Lancet 339(8794):636-9
Baily GV 1980. Tuberculosis prevention Trial, Madras, Indian J med Res 72 (Suppl): 1-74
Germanaud J 1993. BCG vaccination and health care workers, BMJ 306(6878):651-2
AHFS Drug Information 2000
Palmer CE et al. 1966. Effects of infection with atypical mycobacteria on BCG vaccination and tuberculosis, Am Rev Respir Dis 94:553-68
Colditz GA et al. 1994. Efficacy of BCG vaccine in the prevention of tuberculosis, JAMA 271:698-702
Malin AS et al. 1996. Designing a vaccine for tuberculosis, BMJ 312:1495
Fine PEM et al. 1994. Delayed-type hypersensitivity, mycobacterial vaccine and protective immunity, Lancet 344:1245-9

Razmerje tveganje-koristi cepljenja s cepivom BCG

Koristi BCG cepljenja so očitno hudo omejene. Podatki, ki kažejo na to, so naslednji:

- intenzivnost cepljenja po različnih državah ni povezana z manjšo incidenco tuberkuloze; v državah, kjer rutinsko ne cepijo proti tuberkulozi, ni
incidenca nič večja kot drugod in v državah, kjer rutinsko cepijo proti tuberkulozi, to dejstvo ne vpliva na incidenco tuberkuloze (WHO 2000). Pač pa poročila potrjujejo znano dejstvo, da je pogostnost tuberkuloze močno povezana z življenjskim standardom. Revnejše države imajo več tuberkuloze in obratno.

- kljub temu, da je BCG cepivo najbolj na široko uporabljeno cepivo na svetu, je v zadnjih dveh desetletjih tuberkuloza spet na pohodu;
v ZDA, kjer nikoli niso rutinsko cepili proti tuberkulozi, se je obolevnost do epidemije AIDS-a radikalno zmanjšala brez rutinskega cepljenja (AHFS 2000);

- v različni državah se je incidenca tuberkuloze začela zmanjševati desetletja pred uvedbo cepljenja (Watson 1995);

- v državah, kjer so rutinsko cepljenje ukinili, ni prišlo do povečanja obolevnosti (Romanus 1988, Trnka 1993).

Koristi cepljenja v Sloveniji se brez podatkov o učinkovitosti cepiva sploh ne da izračunati. Da bi dobili ta podatek, pa je potrebna dolgotrajna dvojno slepa kontrolirana študija, ki vključuje primerjavo med dovolj velikimi skupinami cepljenih in necepljenih otrok v Sloveniji. Ker so v Sloveniji praktično vsi otroci besežirani že ob rojstvu, je taka študija neizvedljiva. Učinkovitosti cepiva tako ni mogoče preveriti.

Po drugi strani so tveganja BCG cepljenja očitno dovolj velika, da se večina razvitih evropskih držav ne upa preveč zanašati na ta ukrep. Tako rutinsko ne cepijo otrok na Danskem, v Belgiji, Italiji in Španiji; v Avstriji, Nemčiji, Luksemburgu, na Nizozemskem, na Švedskem pa cepijo le otroke v rizični skupini. Edine države, kjer cepijo podobno kot pri nas ob rojstvu, so Irska, Finska in Portugalska (seveda neobvezno). V Veliki Britaniji, Grčiji in Franciji pa cepijo šolske otroke (prav tako neobvezno). Kljub tako različnemu pristopu med temi državami je incidenca tuberkuloze povsem primerljiva - približno 10 primerov/100.000 prebivalcev letno oz. med 5,5 do 14,7/100.000 (WHO 2000). Izstopata le Španija in Portugalska, ki imata večjo obolevnost za tuberkulozo, posebno Portugalska (52,3/100.000). V Sloveniji je bila obolevnost za tuberkulozo v zadnjih letih nekje med 25 in 22 primerov/100.000 prebivalcev letno, kar pomeni med 400 in 500 bolnikov letno - v letih med 1996 in 2000 je rahlo padala.

Iz evropskih držav poročajo o precej različni incidenci stranskih pojavov po BCG cepljenju in sicer med 0,01 do 17,2 reakcij na 1000 cepljenih (Lotte 1988). Ta številka predstavlja le spodnjo mejo pogostnosti stranskih pojavov, saj so npr. na Švedskem po analizi ugotovili, da v omenjeni študiji ni zajetih 29% stranskih pojavov, ki jih je v istem obdobju prejela institucija, ki spremlja stranske učinke zdravil - Swedish Medical Products Agency (Böttinger 1982). Na rezultate je vplivala tudi subjektivna ocena zdravnika o tem, kaj je omembe vredna reakcija in kaj je običajna reakcija na BCG cepljenje. Prav tako pomemben dejavnik, ki je vplival na rezultate, pa je bila intenzivnost spremljanja stranskih učinkov. Ko so poročila o stranskih pojavih intenzivno (aktivno) zbirali, je bila incidenca stranskih pojavov precej višja kot pri pasivnem zbiranju - 9 reakcij na 1000 cepljenih.

Zgovoren je primer Švedske, ki je leta 1975 ukinila rutinsko cepljenje novorojenčkov proti tuberkulozi. Izračunali so, da s cepljenjem na leto preprečijo 6-17 primerov tuberkuloze (ne pljučne), a s cepljenjem povzročijo 20 primerov osteomielitisa (pribl. 1 primer na 3000-5000 cepljenih) (Böttinger 1982). Švedska ima zaradi boljšega sistema poročanja o stranskih učinkih zdravil vedno precej večjo incidenco stranskih učinkov, če njihova poročila primerjamo s poročili iz drugih držav. Ugotovili so, da je bila incidenca razširjene BCG infekcije med letoma 1979 in 1991 kar 4 na 100.000 cepljenih (Romanus 1993), kar je 10-krat več kot ugotovljenih 4,29 na milijon cepljenih novorojenčkov v evropski retrospektivni študiji (Lotte 1988). Avtorji predvidevajo, da je možno, da v drugih državah razširjene BCG infekcije napačno diagnosticirajo kot primere tuberkuloze in tako izginejo iz statistike stranskih pojavov po cepljenju.

Stanje v Sloveniji glede pogostnosti pojavljanja stranskih učinkov ni jasno, saj v Registru stranskih pojavov po cepljenju v zadnjih letih ni poročil o stranskih pojavih po BCG cepljenju. Po podatkih iz drugih evropskih držav, kjer so poročali o incidenci resnejših stranskih pojavov do 17 na 1000 cepljenih, bi moralo biti takih primerov do 300 otrok na leto. Če vzamemo bolj verjetno incidenco (9/1000), pomeni to vsako leto pribl. 160 otrok. Koliko jih je v resnici, po vsej verjetnosti ne ve nihče.

Viri:

Global Tuberculosis Control, WHO Report 2000
AHFS Drug Information 2000
Watson JM. 1995. BCG - mass or selective vaccination? J Hosp Infect 30(Suppl): 508-13
Romanus V. 1988. Swedish experience 12 years after cessation of general BCG vaccination of newborns in 1975. Bull Int Union Tuberc Lung Dis 63: 34-8
Trnka D et al. 1993. Six years' experience with the discontinuation of BCG vaccination. Tuber Lung Dis 74: 167-72
Lotte A et al. 1988. Second IUATLD study on complications induced by intradermal BCG-vaccination. Bull Int Union Tuberc 63: 47-59
Böttinger M et. al. 1982. Osteitis and other complications by generalized BCG-itis. Acta Paediatr Scand 71: 471-8
Romanus V, et al. 1993. Adverse reactions in healthy and immunocompromised children under six years of age vaccinated with the Danish BCG vaccine, strain Copenhagen 1331: implications for the vaccination policy in Sweden. Acta Paediatr  82(12): 1043-52

Zaključek

S cepljenjem proti tuberkulozi ne preprečimo okužbe s povzročiteljem, zaščita s cepljenjem je nezanesljiva in kratkotrajna, po drugi strani pa je cepljenje povezano s pogostimi lokalnimi reakcijami in resnimi sistemskimi reakcijami, ki lahko povzročajo trajno invalidnost ali smrt. Verjetno se pri nobenem drugem cepivu ni tako jasno pokazala paradoksalna situacija in kako prav je imel znani ameriški zdravnik Frederick Klenner (znan po svojih izrednih uspehih pri zdravljenju otroške paralize in drugih virusnih obolenjih), ki je v 50. letih o cepivih izjavil: "Večina jih ne potrebuje, za tiste, ki jih, pa niso uporabna". Zdravi ljudje cepiva proti tuberkulozi ne potrebujejo, tisti, ki ga, ker jih bolezen ogroža zaradi okvarjenega imunskega sistema, ravno zaradi tega dejstva ne smejo biti cepljeni.


mag. Karin Rižner, univ.dipl.biol.